Síndrome das pernas inquietas

A síndrome das pernas inquietas (SPI), também conhecida como doença de Willis-Ekbom, é uma perturbação neurológica caracterizada por uma vontade irresistível de mexer as pernas acompanhada de sensações desconfortáveis. Esta condição pode afectar significativamente a qualidade do sono e o bem-estar geral. Neste guia, vamos examinar as características da SPI, as potenciais causas e factores de risco associados, bem como estratégias para gerir os sintomas durante a gravidez.

Iremos aprofundar os factores genéticos que contribuem para o desenvolvimento da SPI e debater as condições médicas subjacentes associadas a esta doença. Além disso, analisaremos a forma como as mulheres grávidas podem gerir em segurança os seus sintomas de pernas inquietas durante a gravidez.

Além disso, a nossa discussão sobre as opções de tratamento irá abranger tanto as intervenções farmacológicas adaptadas de acordo com as necessidades específicas do doente como os tratamentos não farmacológicos, como as modificações do estilo de vida. Destacaremos também o papel das vitaminas, como a suplementação de ferro para doentes com SPI com deficiência de ferro e o papel do magnésio na redução dos sintomas.

Por último, mas não menos importante, é crucial abordar os problemas relacionados com o sono nos doentes com síndrome das pernas inquietas; por isso, vamos ajudá-lo a compreender a ligação entre a SPI e a perturbação dos movimentos periódicos dos membros (PLMD), ao mesmo tempo que lhe fornecemos estratégias para melhorar a qualidade do sono das pessoas afectadas por esta doença difícil.

Compreender a síndrome das pernas inquietas

A síndrome das pernas inquietas (SPI), também conhecida como doença de Willis-Ekbom, é uma perturbação neurológica do movimento caracterizada por uma vontade incontrolável de mexer as pernas, muitas vezes acompanhada de sensações desconfortáveis. Esta doença pode dificultar o adormecimento e a permanência no sono para muitas pessoas, uma vez que podem sentir a necessidade de dar pontapés, contorcer-se ou massajar as pernas para diminuir essas sensações.

Sintomas comuns da síndrome das pernas inquietas

• Uma vontade irresistível de mexer as pernas quando está em repouso
• Sensações como comichão, ardor, formigueiro ou palpitações nas pernas
• Movimento de alívio temporário dos sintomas
• Agravamento dos sintomas durante períodos de relaxamento ou inactividade, como a hora de dormir
• Movimentos periódicos dos membros durante o sono (PLMS)

A gravidade dos sintomas da síndrome das pernas inquietas varia de pessoa para pessoa e pode oscilar ao longo da vida. Algumas pessoas sentem ocasionalmente um ligeiro desconforto, enquanto outras sofrem de perturbações diárias graves que afectam significativamente a sua qualidade de vida.

Como a SPI afecta a qualidade do sono

Uma grande preocupação para quem sofre da síndrome das pernas inquietas é o seu efeito negativo na qualidade do sono. A necessidade constante de mexer as pernas leva muitas vezes à dificuldade em adormecer e a despertares frequentes durante a noite. Consequentemente, isto resulta em fadiga diurna e função cognitiva prejudicada devido a um sono reparador insuficiente.

Para além do mal-estar físico que a SPI pode provocar durante o sono, pode também ser responsável por insónia ou apneia do sono. Estas condições agravam ainda mais o impacto da síndrome das pernas inquietas na saúde e no bem-estar geral.

Além disso, as pessoas com síndrome das pernas inquietas primária têm maior probabilidade de sofrer perturbações do humor, como ansiedade e depressão, devido às perturbações crónicas do sono. Este facto sublinha a necessidade de um diagnóstico rápido e de uma gestão adequada desta doença debilitante.

Opções de tratamento para a síndrome das pernas inquietas

A abordagem inicial do tratamento para gerir os sintomas inclui intervenções não farmacológicas, como modificações do estilo de vida (por exemplo, exercício físico regular, manutenção de um horário de sono consistente) e dispositivos de compressão pneumática que tratam eficazmente os doentes com movimentos periódicos dos membros durante o sono (MPM). No entanto, se estas medidas não proporcionarem um alívio adequado, podem ser consideradas opções farmacológicas.

• Agonistas da dopamina: Os medicamentos que aumentam os níveis de dopamina no cérebro têm demonstrado reduzir os sintomas em muitos casos de SPI. Exemplos incluem o pramipexol e o ropinirol.
• Suplemento de ferro: Se uma deficiência de ferro for identificada como um factor que contribui para os sintomas da SPI, podem ser recomendados suplementos orais de ferro sob supervisão médica.
• Gabapentina enacarbil: Este medicamento foi aprovado pela FDA especificamente para o tratamento da síndrome das pernas inquietas primária moderada a grave devido à sua eficácia na redução das sensações incómodas associadas à doença.

Em conclusão, a síndrome das pernas inquietas é uma doença debilitante que afecta a qualidade de vida de muitas pessoas. Embora não exista cura para a SPI, as estratégias de gestão adequadas podem reduzir os sintomas e melhorar a qualidade do sono. Se tiver sintomas de pernas inquietas, é importante falar com o seu profissional de saúde para determinar a melhor forma de actuação para si.

A SPI pode ser um grande obstáculo à obtenção de um sono adequado e não deve ser encarada de ânimo leve. Ao compreender as causas e os factores de risco da SPI, podemos começar a perceber melhor como gerir esta doença de forma mais eficaz.

Causas e factores de risco da síndrome das pernas inquietas

A síndrome das pernas inquietas (SPI) é uma perturbação neurológica complexa com vários factores contribuintes. A causa exacta permanece desconhecida, mas os investigadores acreditam que envolve uma desregulação dopaminérgica e do ferro cerebral. Além disso, determinados elementos genéticos e problemas médicos podem aumentar a probabilidade de desenvolver SPI.

Factores genéticos que contribuem para o desenvolvimento da SPI

Seis genes foram associados a uma maior probabilidade de desenvolver SPI, que estão envolvidos na regulação da dopamina, no desenvolvimento das células nervosas e noutros processos relacionados com o sistema nervoso. Estes genes estão envolvidos na regulação da dopamina, no desenvolvimento das células nervosas e noutros processos relacionados com o sistema nervoso. No entanto, é provável que se descubram mais alterações genéticas no futuro, à medida que a investigação continua sobre este tema. É importante notar que o facto de ter estas variantes genéticas não garante que alguém venha a desenvolver SPI; pelo contrário, apenas aumenta a sua susceptibilidade.

Condições médicas subjacentes associadas à síndrome das pernas inquietas

Para além da genética, várias condições médicas podem desencadear ou exacerbar os sintomas da síndrome das pernas inquietas. Alguns exemplos comuns incluem:

• Doença renal em fase avançada: Os doentes submetidos a diálise apresentam frequentemente taxas mais elevadas de SPI, possivelmente devido a desequilíbrios nos electrólitos ou à acumulação de toxinas no organismo.
• Deficiência de ferro: Níveis baixos de ferro podem levar a uma produção insuficiente de dopamina no cérebro, o que pode contribuir para os sintomas das pernas inquietas. De facto, estudos demonstraram que o tratamento da deficiência de ferro pode ajudar a aliviar alguns casos de síndrome das pernas inquietas primária.
• Neuropatia: A lesão dos nervos, particularmente nas pernas, pode causar sensações incómodas e uma vontade de se mexer que imita os sintomas da SPI. Isto é especialmente comum em indivíduos com diabetes ou outras doenças que afectam a função nervosa.
• Esclerose múltipla (EM): As pessoas com EM têm maior probabilidade de sofrer de síndrome das pernas inquietas devido a lesões no sistema nervoso central que perturbam os processos neurológicos normais.
• Doença de Parkinson: Tanto a doença de Parkinson como a SPI envolvem a desregulação da dopamina; por conseguinte, não é surpreendente que estas duas doenças coexistam frequentemente. Os investigadores ainda estão a explorar a associação entre estas duas doenças.

Nalguns casos, medicamentos como os antidepressivos ou antipsicóticos também podem desencadear sintomas de pernas inquietas. Se suspeitar que a sua medicação pode estar a causar os seus surtos de SPI, consulte o seu profissional de saúde para obter orientação sobre opções de tratamento alternativas.

A síndrome das pernas inquietas é frequentemente acompanhada por movimentos periódicos dos membros durante o sono, o que pode causar perturbações do sono e conduzir a outras perturbações do sono. Se tiver sensações desconfortáveis nas pernas que são aliviadas pelo movimento, ou se tiver dificuldade em dormir devido aos movimentos das pernas, fale com o seu profissional de saúde sobre possíveis opções de tratamento. Os agonistas da dopamina são um tratamento de primeira linha para a SPI, mas outros medicamentos e mudanças no estilo de vida também podem ajudar a reduzir os sintomas.

Embora as origens exactas da SPI não sejam totalmente conhecidas, os estudos sugerem que a hereditariedade e as questões médicas podem estar envolvidas no seu aparecimento. Dada a maior incidência de sintomas de SPI nas mulheres grávidas, é essencial determinar como gerir esta condição de forma segura durante a gravidez.

Gerir a síndrome das pernas inquietas durante a gravidez

As mulheres grávidas que sofram desta condição devem consultar o seu médico para obterem estratégias de gestão adequadas sobre como se livrar da síndrome das pernas inquietas durante a gravidez sem causar danos.

Prevalência de SPI em mulheres grávidas

Um estudo revelou que a prevalência de SPI nas mulheres grávidas varia entre 10% e 34%, sendo frequente os sintomas agravarem-se à medida que a gravidez avança. Pensa-se que as alterações hormonais e o aumento das necessidades de ferro durante a gravidez contribuem para o desenvolvimento ou exacerbação dos sintomas da SPI. Além disso, as perturbações do sono causadas por outros factores, como o desconforto físico ou a micção frequente, podem agravar ainda mais os sintomas de pernas inquietas nas grávidas.

Opções de tratamento seguras durante a gravidez

A gravidez coloca desafios únicos no que diz respeito ao tratamento da síndrome das pernas inquietas, uma vez que alguns medicamentos normalmente prescritos para a SPI podem não ser seguros para utilização durante este período. Por conseguinte, são geralmente recomendadas inicialmente abordagens não farmacológicas:

• Modificações no estilo de vida: Manter um horário de sono regular, fazer exercício físico moderado (com a aprovação do seu médico) e praticar técnicas de relaxamento como o ioga ou a meditação podem ajudar a aliviar os sintomas da SPI.
• Intervenções nutricionais: Garantir a ingestão adequada de nutrientes essenciais como o ferro, o magnésio e o ácido fólico através da dieta ou de suplementos pode ajudar a gerir os sintomas das pernas inquietas(fonte). É essencial consultar um profissional de saúde antes de iniciar qualquer rotina de suplementos.
• Massagens nas pernas e banhos quentes: Massajar as pernas ou tomar um banho quente antes de se deitar pode ajudar a relaxar os músculos e a reduzir o desconforto associado à SPI.

Nos casos em que as intervenções não farmacológicas são insuficientes, alguns medicamentos podem ser considerados sob a supervisão atenta do seu profissional de saúde. Por exemplo, têm sido utilizadas doses baixas de agonistas da dopamina em mulheres grávidas com sintomas graves de SPI(fonte). No entanto, é essencial pesar os potenciais benefícios contra quaisquer riscos associados à utilização de medicamentos durante a gravidez.

A gestão da síndrome das pernas inquietas durante a gravidez requer uma cuidadosa consideração do bem-estar da mãe e do bebé. Ao trabalhar em estreita colaboração com os seus prestadores de cuidados de saúde, as futuras mães podem desenvolver um plano de tratamento individualizado que trate eficazmente os seus sintomas, minimizando os potenciais danos para o seu filho em desenvolvimento.

Ao compreender a prevalência da SPI nas mulheres grávidas e ao implementar opções de tratamento seguras durante a gravidez, podemos ajudar a gerir esta doença. Existem várias opções de tratamento, adaptadas às necessidades individuais, para quem sofre de SPI - tanto farmacológicas como não farmacológicas.

Opções de tratamento para a síndrome das pernas inquietas

A síndrome das pernas inquietas (SPI) pode ser uma doença difícil de gerir, mas existem várias opções de tratamento disponíveis. Estes tratamentos visam reduzir os sintomas e melhorar a qualidade do sono dos indivíduos afectados. As abordagens incluem intervenções farmacológicas adaptadas de acordo com as necessidades específicas do doente e tratamentos não farmacológicos, como modificações do estilo de vida.

Intervenções farmacológicas adaptadas de acordo com as necessidades específicas do doente

O tratamento inicial da SPI envolve frequentemente a abordagem de quaisquer condições ou factores subjacentes que contribuam para a doença, como a deficiência de ferro ou a neuropatia. Em alguns casos, os profissionais de saúde podem prescrever medicamentos, dependendo da gravidade dos sintomas e das necessidades individuais do paciente. Alguns dos medicamentos mais utilizados no tratamento da SPI incluem:

• Agonistas da dopamina: A dopamina, que se pensa estar envolvida na SPI, é aumentada pelos agonistas da dopamina.
• Ligantes alfa-2-delta: A gabapentina e a pregabalina são exemplos desta classe de medicamentos que ajudam a aliviar os sintomas da SPI através da modulação dos canais de cálcio nas células nervosas.
• Opióides: Podem ser prescritas doses baixas de opiáceos, como o tramadol ou a oxicodona, quando outros tratamentos não foram eficazes no controlo dos sintomas graves da SPI.
• Benzodiazepinas: O clonazepam, uma benzodiazepina, pode ser prescrito para ajudar nas perturbações do sono causadas pela SPM (movimentos periódicos dos membros durante o sono), que é frequentemente observada em conjunto com a SPI.

Antes de tomar qualquer medicamento para a SPI, é importante consultar um profissional de saúde, uma vez que alguns medicamentos podem ter efeitos adversos ou interagir com outros medicamentos.

Tratamentos não farmacológicos como modificações do estilo de vida

Para além das intervenções farmacológicas, existem várias abordagens não medicinais que podem ajudar a gerir os sintomas da síndrome das pernas inquietas. Algumas delas incluem:

• Mudanças no estilo de vida: A prática regular de exercício físico, a manutenção de um horário de sono consistente e evitar a cafeína e o álcool perto da hora de deitar podem ajudar a reduzir os sintomas da SPI.
• Massagens nas pernas: Massajar as pernas pode proporcionar um alívio temporário das sensações desconfortáveis associadas à síndrome das pernas inquietas.
• Banhos quentes: Mergulhar em água quente antes de dormir pode ajudar a relaxar os músculos e a aliviar o desconforto relacionado com a SPI.

Os dispositivos de compressão pneumática são outra opção de tratamento não farmacológico que se tem revelado eficaz no tratamento de doentes com movimentos periódicos dos membros durante o sono (MPM), que frequentemente coexistem com a síndrome das pernas inquietas. Estes dispositivos aplicam pressão nos membros através de manguitos insufláveis enrolados à volta dos mesmos, promovendo o fluxo sanguíneo e reduzindo os episódios de SPM.

O tratamento da síndrome das pernas inquietas requer uma abordagem abrangente que tenha em conta as necessidades e preferências individuais dos doentes. Ao colaborar com profissionais médicos, os indivíduos podem identificar uma combinação adequada de intervenções que regulem eficazmente as suas indicações, minimizando possíveis efeitos secundários ou interacções medicamentosas.

Adaptar o tratamento da SPI às necessidades individuais pode envolver estratégias farmacológicas ou não farmacológicas. Para além disso, é importante considerar também o papel das vitaminas no controlo dos sintomas da SPI.

O papel das vitaminas no tratamento da síndrome das pernas inquietas

Embora existam várias opções de tratamento, descobriu-se que algumas vitaminas ajudam a gerir eficazmente os sintomas da SPI. Antes de iniciar qualquer regime de suplementação vitamínica, é importante consultar um profissional de saúde.

Suplementação de ferro para pacientes com SPI com deficiência de ferro

A investigação demonst rou que a deficiência de ferro pode contribuir para o desenvolvimento ou agravamento da síndrome das pernas inquietas. Para os doentes com deficiência de ferro, pode ser aconselhada a toma de suplementos para tratar os sintomas da SPI, e a ingestão de alimentos ricos em ferro na dieta também pode ajudar a aumentar os níveis naturais. Normalmente, são prescritos suplementos de ferro por via oral; no entanto, a administração intravenosa pode ser necessária em casos graves ou quando a absorção oral está comprometida.

• Aumentar a ingestão de ferro na dieta com alimentos como carne vermelha, aves, peixe, feijão e vegetais de folha pode ajudar a aumentar naturalmente os níveis.
• Mantenha a dosagem correcta: Siga sempre as recomendações do seu profissional de saúde relativamente à dosagem e duração do suplemento.
• Monitorize o progresso: Deve efectuar análises sanguíneas regulares para garantir a manutenção de níveis adequados e, se necessário, ajustar o plano de tratamento em conformidade.

O papel do magnésio na redução dos sintomas da SPI

O magnésio desempenha um papel essencial na regulação da função muscular e da actividade do sistema nervoso. Alguns estudos sugerem que a deficiência de magnésio pode exacerbar os sintomas das pernas inquietas devido ao seu envolvimento na produção de neurotransmissores - especificamente a dopamina - que tem sido associada à fisiopatologia da SPI(fonte). Os profissionais de saúde podem sugerir a toma de suplementos de magnésio como um potencial tratamento para a SPI, embora seja necessária mais investigação para validar esta ideia.

• Escolha a forma correcta: Os suplementos de magnésio existem em várias formas, como o citrato, o óxido e o glicinato de magnésio. Consulte o seu profissional de saúde para determinar qual o tipo mais adequado para si.
• Monitorize a dosagem: A ingestão excessiva de magnésio pode provocar efeitos secundários como diarreia ou cãibras no estômago. Siga sempre as dosagens recomendadas pelo seu profissional de saúde.

Para além do ferro e do magnésio, foram sugeridas outras vitaminas e minerais como potenciais opções de tratamento para a síndrome das pernas inquietas. Por exemplo, a deficiência de vitamina D tem sido associada a um aumento dos sintomas da SPI(fonte). No entanto, é necessária mais investigação antes de estabelecer uma ligação definitiva entre deficiências de nutrientes específicos e o desenvolvimento ou progressão da síndrome das pernas inquietas.

É crucial não só tratar quaisquer deficiências nutricionais subjacentes, mas também considerar modificações no estilo de vida que possam ajudar a aliviar os sintomas desta condição. Praticar exercício físico regularmente, manter um horário de sono consistente e evitar a cafeína são apenas alguns exemplos de intervenções não farmacológicas que podem ser benéficas na gestão da síndrome das pernas inquietas, juntamente com a toma de suplementos vitamínicos adequados, quando necessário.

As vitaminas podem ser um factor de gestão da síndrome das pernas inquietas, mas devem ser tidas em conta outras questões relacionadas com o sono para obter o resultado mais desejável. Por conseguinte, é necessário compreender a relação entre a SPI e a DLM, bem como implementar estratégias para melhorar a qualidade do sono nos doentes com SPI.

Abordagem dos problemas relacionados com o sono em doentes com síndrome das pernas inquietas

A maioria das pessoas com síndrome das pernas inquietas também sofre de perturbação do movimento periódico dos membros (PLMD), uma doença que envolve a flexão ou contracção repetitiva dos membros durante o sono nocturno. Este facto realça a necessidade de planos de tratamento abrangentes que visem ambas as perturbações em simultâneo para alcançar resultados terapêuticos óptimos nos indivíduos afectados.

Compreender a relação entre a SPI e a DLM

Estudos demonstraram que até 80% dos doentes com síndrome das pernas inquietas também apresentam movimentos periódicos dos membros, o que pode perturbar ainda mais a sua qualidade de sono. Estes movimentos involuntários ocorrem tipicamente a cada 20-40 segundos durante a noite e são caracterizados por breves contracções musculares nas extremidades inferiores. A causa exacta por detrás desta associação entre a SPI e a DLM ainda não é clara; no entanto, os investigadores acreditam que factores subjacentes comuns, como a desregulação da dopamina ou a deficiência de ferro, podem contribuir para ambas as doenças.

Estratégias para melhorar a qualidade do sono em pacientes com SPI

Para tratar as perturbações do sono associadas à síndrome das pernas inquietas e à perturbação dos movimentos periódicos dos membros, os profissionais de saúde recomendam frequentemente uma combinação de tratamentos farmacológicos e modificações do estilo de vida:

• Agonistas da dopamina: Medicamentos como o pramipexol, o ropinirol ou a rotigotina podem ajudar a regular os níveis de dopamina no sistema nervoso central, reduzindo os sintomas tanto da SPI como da DLM.
• Práticas de higiene do sono: Estabelecer uma rotina consistente à hora de deitar, criar um ambiente de sono confortável e sem distracções, evitar a cafeína perto da hora de deitar e praticar técnicas de relaxamento antes de dormir pode ajudar a melhorar a qualidade geral do sono.
• Faça exercício físico: Foi demonstrado que a actividade física regular reduz os sintomas da síndrome das pernas inquietas e pode também contribuir para um sono melhor. No entanto, é essencial que não faça exercício demasiado perto da hora de deitar, pois pode agravar os sintomas da SPI.
• Dispositivos de compressão pneumática: Estes dispositivos aplicam pressão sobre os membros inferiores durante o sono, o que pode ajudar a reduzir os movimentos periódicos dos membros e melhorar a qualidade do sono em alguns doentes com DCMP.

Para além destas estratégias, os profissionais de saúde podem recomendar outros tratamentos com base nas necessidades individuais dos doentes. Por exemplo, se a deficiência de ferro for identificada como um factor que contribui para a SPI e a DLM, pode ser prescrita suplementação com ferro sob supervisão médica. Da mesma forma, medicamentos como benzodiazepinas ou anticonvulsivantes podem ser considerados para casos específicos em que os agonistas da dopamina são contra-indicados ou insuficientemente eficazes.

O tratamento simultâneo da síndrome das pernas inquietas e da perturbação dos movimentos periódicos dos membros requer uma abordagem abrangente que trate as causas subjacentes e melhore a qualidade do sono. Ao trabalhar em estreita colaboração com o seu profissional de saúde, os indivíduos afectados por estas doenças podem desenvolver planos de tratamento personalizados que gerem eficazmente os seus sintomas e promovem noites de sono repousantes.

Perguntas frequentes relacionadas com a síndrome das pernas inquietas

Quais são as últimas pesquisas sobre a síndrome das pernas inquietas?

A nova investigação sobre a síndrome das pernas inquietas centra-se na compreensão da sua base genética, na exploração de potenciais tratamentos e na identificação de possíveis ligações com outras perturbações do sono. Estudos recentes descobriram a sobreposição de genes de risco entre a insónia e a síndrome das pernas inquietas, o que pode ajudar a desenvolver terapias específicas para ambas as doenças.

Qual é a causa número um da síndrome das pernas inquietas?

A causa exacta da síndrome das pernas inquietas permanece desconhecida; no entanto, acredita-se que seja uma combinação de factores genéticos e condições médicas subjacentes, como a deficiência de ferro ou a neuropatia periférica. Em alguns casos, a gravidez também pode desencadear temporariamente os sintomas da síndrome das pernas inquietas.

O que é que faz parar imediatamente a síndrome das pernas inquietas?

Para aliviar imediatamente os sintomas da síndrome das pernas inquietas, experimente massajar as pernas, aplicar compressas quentes ou frias nas zonas afectadas, fazer exercício moderado, como caminhar ou fazer alongamentos antes de se deitar. Além disso, manter uma boa higiene do sono e evitar a cafeína e o álcool perto da hora de deitar pode ajudar a reduzir a gravidade dos sintomas.

Quais são as raízes das pernas inquietas?

As raízes da síndrome das pernas inquietas não são totalmente conhecidas, mas envolvem uma interacção complexa entre genética e factores ambientais. Estudos sugerem que pode haver um desequilíbrio nos níveis de dopamina no cérebro que afecta os movimentos musculares, enquanto outros apontam para questões relacionadas com o metabolismo do ferro. As condições médicas subjacentes também podem contribuir para o desenvolvimento da síndrome das pernas inquietas.

Conclusão

A síndrome das pernas inquietas é uma perturbação neurológica que afecta a qualidade do sono e provoca uma vontade incontrolável de mexer as pernas. Pode ser causada por factores genéticos ou condições médicas subjacentes. São necessárias opções de tratamento seguras para a gerir durante a gravidez. As opções de tratamento da SPI incluem intervenções farmacológicas adaptadas às necessidades específicas de cada doente e tratamentos não farmacológicos, como modificações do estilo de vida.

A suplementação com ferro é uma consideração importante para pacientes com SPI com deficiência de ferro, e o magnésio também pode ajudar a reduzir os sintomas da SPI. A abordagem de problemas relacionados ao sono em pacientes com SPI envolve a compreensão da ligação entre a SPI e os movimentos periódicos dos membros, bem como estratégias para melhorar a qualidade do sono.